Pflegegeld-Antrag: Dauer & Fristen

Wer ein Kind mit der Pierre-Robin-Sequenz versorgt, merkt schnell, dass der Alltag aufwändiger ist als mit anderen Kindern. Vor allem das Füttern dauert länger, es gibt zusätzliche Termine, Hilfsmittel müssen beantragt, besorgt und angepasst werden, zudem sind Themen wie Sorgen, Schlafmangel und die Frage, ob man denn alles richtig macht, präsent.

Genau deshalb bekommen Kinder mit der Pierre-Robin-Sequenz einen Pflegegrad und die Eltern ein entsprechendes Pflegegeld von der Pflegeversicherung. Doch was passiert, wenn der Antrag zum Pflegegeld über Wochen und Monate nicht bearbeitet wird und der medizinische Dienst auf sich warten lässt?

In diesem Artikel geht es genau darum, was Ihr tun könnt, wenn die Bearbeitung des Pflegegeld-Antrags sehr lange dauert, welche Fristen gelten und was Ihr von der Pflegekasse bekommt.

Warum gibt es überhaupt Pflegegeld bei PRS?

Die Pierre-Robin-Sequenz ist keine Standarddiagnose, bei der automatisch ein bestimmter Pflegegrad vergeben wird. Entscheidend ist nicht nur die Diagnose, sondern der tatsächliche Pflegebedarf im Alltag. Typische Themen, die im Rahmen der Pierre-Robin-Sequenz denn Alltag verändern:

• Aufwändiges Füttern z. B. mit Spritzen und Spezialflaschen
• Atemprobleme und Überwachung mit einem Hausmonitor
• Regelmäßiger Wechsel der Tübinger Gaumenplatte
• Häufige Termine bei Ärzten, in Kliniken, beim Logopäden usw.
• Besondere Pflege und Beobachtung
• Zusätzliche Belastung für die Eltern im Vergleich zu einem gleichaltrigen gesunden Kind

Wichtig ist, dass nur der zusätzliche Pflegebedarf relevant ist. Gerade in den ersten Monaten können gesunde Kinder viele Dinge auch noch nicht.

Pflegegeld-Frist: 25 Arbeitstage

Nach § 18c Abs. 1 SGB XI muss die Pflegekasse über einen Antrag auf Pflegeleistungen grundsätzlich spätestens innerhalb von 25 Arbeitstagen (Montag bis Freitag, Feiertage zählen nicht) nach Eingang des Antrags schriftlich entscheiden. Diese Frist umfass nicht nur irgendeine interne Bearbeitung, sondern am Ende muss ein schriftlicher Bescheid vorliegen.¹ Dies bestätigt auch das Bundesminsterium für Gesundheit (BMG).²

Wir hatten zwei Monate nach Antagstellung weder eine Begutachtung noch einen Bescheid erhalten. In Absprache mit dem Sozialdienst der Universtitäts-Frauenklinik Tübingen hakten wir direkt bei der zuständigen Pflegekassen (i. d. R. die Krankenversicherung des Kindes) nach.

Habt Ihr Anspruch auf Entschädigung aufgrund von verzögerter Antragsbearbeitung des Pflegegelds? Berechne es ganz einfach in unserem Rechner:

Was passiert, wenn die Pflegekasse zu spät entscheidet?

Wenn die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen erteilt, kann ein Anspruch auf Verzögerungszahlung entstehen. Nach § 18c Abs. 5 SGB XI muss die Pflegekasse nach Fristablauf spätestens innerhalb von 15 Arbeitstagen für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an die antragstellende Person zahlen. Für jede weitere begonnene Woche der Verzögerung sind weitere 70 Euro unverzüglich zu zahlen.³ Dies bestätigt auch das BMG.⁴

Diese Zahlung ist keine Pflegeleistung, sondern eine Art „pauschale Entschädigung“ für die Verzögerung.

Welche Ausnahmen gibt es?

Die Zahlungspflicht besteht nicht in jeden Fall. Nach § 18c Abs. 5 SGB XI gilt die 70-Euro-Zahlung nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat und wenn eine vollstationäre Pflege durchgeführt wird. Außerdem besteht die Ausnahme, wenn benötigte Unterlagen noch nicht vollständig eingereicht wurden.⁵

Was wir nicht direkt, sondern erst nachträglich gemacht haben, ist die Dokumentation.

• Wann wurde der Antrag gestellt?
• Wann ist er bei der Pflegekasse eingegangen?
• Hast die Pflegekasse Unterlagen nachgefordert?
• Wurden alle Unterlagen vollständig eingereicht?
• Gab es bereits Kontakt zum Medizinischen Dienst?
• Wurde ein Begutachtungstermin angeboten und abgesagt?

Wir konnten die Antragstellung und den Eingang herausfinden. Eine Nachforderung fand nicht statt, alle Unterlagen waren vollständig. Vom Medizinischen Dienst hatten wir zum Zeitpunkt der Nachfrage zwei Monate nach Antragstellung noch gar nichts gehört.

Rolle des Medizinischen Diensts

Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst ist normalerweise ein zentrales Thema. Bei Gesetzlichversicherten ist der Medizinische Dienst zuständig, bei Privatversicherten i. d. R. Medicproof.

Entscheidend ist jedoch die Pflegekasse. Diese kann sich nicht darauf berufen, dass die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst noch nicht stattgefunden hat. Da sich die Frist auf die Pflegekasse bezieht, muss sie dafür sorgen, dass die Begutachtung, das Gutachten und der bescheid rechtzeitig organisiert werden.

Wird das Pflegegeld rückwirkend bezahlt?

Ja. Wenn der Pflegegrad bewilligt wird, beginnt der Leistungsanspruch nicht mit dem Bescheid, sondern mit dem Antrag. Nach § 33 Abs. 1 SGB XI erhalten Versicherte Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Grundsätzlich gilt die Antragstellung, jedoch als frühster Zeitpunkt der Tag, an dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.⁶

Das heißt, wenn der Antrag z. B im April gestellt wurde und der Bescheid erst im Juni kommt, wird das Pflegegeld bei Bewilligung i. d. R. für den rückwirkenden Zeitraum nachgezahlt.

Pflegegeld bei Pierre-Robin-Sequenz

Welchen Pflegegrad Euer Kind erhält, kann man nicht voraussagen. Die meisten Kinder bekommen Pflegerad 3. Es gibt aber auch Fälle, die Pflegegrad 4 bekommen. Das hängt von der Begutachtung und dem Gutachten ab.

Pflegegeld 2026⁷

Fazit

Das Pflegegeld ist, sobald ein Pflegegrad festgestellt wurde, eine Pflichtleistung der Pflegeversicherung. Entscheidend ist die Antragstellung und die Einreichung der vollständigen Daten. Danach ist die Pflegeversicherung in der Pflicht, den gesetzlichen Fristen nachzukommen. Halten sie diese nicht ein, habt ihr das Recht auf eine Entschädigung i. H. v. 70 Euro pro angefangener Woche.

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Wichtiger Hinweis: Dieser Artikel ersetzt keine Rechtsberatung. Er soll Eltern helfen, ihre Rechte besser zu verstehen und gzielt bei Pflegekasse, Pflegeberatung oder Sozialverband nachfragen.

Fußnoten

1. SGB XI § 18c ↩︎
2. Begutachtungsfristen, Bundesminsterium für Gesundheit ↩︎
3. SGB XI § 18c ↩︎
4. Begutachtungsfristen, Bundesministerium für Gesundheit ↩︎
5. SGB XI § 18c ↩︎
6. SGB XI § 33 ↩︎
7. SGB XI § 37 ↩︎